第9号の2様式
表紙
提出書類 有価証券報告書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
計算期間 第 期 （自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）
発行者名
代表者の役職氏名
主たる事務所の所在の場所
事務連絡者氏名
電話番号
縦覧に供する場所
第1 組合等の状況
1. 組合等の概況
(1) 主要な経営指標等の推移
(2) 組合等の目的及び基本的性格
(3) 組合等の沿革
(4) 組合等の仕組み
(5) 組合等の機構
(6) 組合等の出資総額
(7) その他
2. 投資方針
(1) 投資方針
(2) 投資対象
(3) 運用体制
(4) 分配方針
(5) 投資制限
3. 投資リスク
4. 手数料及び税金
(1) 申込手数料
(2) 払戻し手数料
(3) 管理報酬等
(4) その他の手数料等
(5) 課税上の取扱
5. 運用状況
(1) 投資状況
(2) 運用実績
① 純資産等の推移
② 分配の推移
③ 自己資本利益率（収益）の推移
(3) 販売及び払戻しの実績
6. 管理及び運営
(1) 資産管理等の概要
①資産の評価
②申込（販売）手続き等
③払戻し手続き等
④存続期間
⑤事業年度
⑥その他
(2) 利害関係人との取引制限
(3) 組合員の権利
第2 関係法人の状況
1. 資産運用会社の概要
(1) 名称、資本の額及び事業の内容
(2) 運用体制
(3) 大株主の状況
(4) 役員の状況
(5) 事業の内容及び営業の概要
2. その他関係法人の概要
(1) 名称、資本の額及び事業の内容
(2) 関係業務の概要
(3) 資本関係
第3 組合等の経理状況
1. 財務諸表
(1) 貸借対照表
(2) 損益計算書
2. 組合等の現況
(1) 純資産額計算書 平成 年 月 日
Ⅰ 資産総額
Ⅱ 負債総額
Ⅲ 純資産総額 （Ⅰ-Ⅱ）
Ⅳ 発行済数量
Ⅴ 1単位当たり純資産額 （Ⅲ/Ⅳ）
(2) 投資有価証券の主要銘柄
(3) 投資不動産物件
(4) その他の投資資産の主要なもの
第4 参考情報