第8号の5様式
表紙
提出書類 有価証券報告書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
計算期間 第 期 （自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）
発行者（受託者）名称
代表者の役職氏名
本店の所在の場所
代理人の氏名又は名称
代理人の住所又は所在地
事務連絡者氏名
連絡場所
縦覧に供する場所
第1 特定信託財産の状況
1. 概況
(1) 特定信託財産に係る法制度の概要
(2) 特定信託財産の基本的性格
(3) 特定信託財産の沿革
(4) 特定信託財産の関係法人
2. 特定信託財産を構成する資産の概要
(1) 特定信託財産を構成する資産に係る法制度の概要
(2) 特定信託財産を構成する資産の内容
(3) 特定信託財産を構成する資産の回収方法
3. 特定信託財産の流動化の仕組み
(1) 特定信託財産の流動化の概要
①特定信託財産の流動化の基本的仕組み
②特定信託財産の管理及び処分に関する事項
③原委託者の義務に関する事項
④信託権利等
⑤その他
(2) 受益権
(3) 受益証券の取得者の権利
(4) 情報開示の概要
4. 特定信託財産を構成する資産の状況
(1) 特定信託財産を構成する資産の管理の概要
(2) 損失及び遅延の状況
(3) 収益状況の推移
5. 財務書類
(1) 貸借対照表
(2) 損益計算書
(3) 利益処分計算書（又は損失処理計算書）
(4) 附属明細書
6. 証券所有者に関する事項
(1) 証券の上場等に関する事項
(2) 課税上の取扱
(3) 為替管理上の取扱
(4) 本邦における代理人
(5) 裁判管轄等
第2 証券事務の概要
第3 その他
第4 受託者、原委託者及び関係法人の情報
1. 受託者の状況
(1) 受託者の概況
(2) 事業の状況
(3) 設備の状況
(4) 経理の状況
(5) その他
2. 原委託者の状況
(1) 会社の場合
① 会社の概況
② 事業の状況
③ 設備の状況
④ 経理の状況
⑤ その他
(2) 会社以外の団体の場合
① 団体の沿革
② 団体の目的及び事業の内容
③ 団体の出資もしくは寄贈又はこれらに類するものの額
④ 役員の役名、職名、氏名、生年月日及び職歴
(3) 個人の場合
① 生年月日
② 本籍地
③ 職歴
④ 破産手続開始の決定の有無
3. その他関係法人の概況
(1) 名称、資本の額及び事業の内容
(2) 関係業務の概要
(3) 資本関係
(4) 役員の兼職関係
(5) その他
第5 参考情報