第8号の3様式
表紙
提出書類 有価証券報告書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
計算期間 第 期 （自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日）
発行者名
代表者の役職氏名
本店の所在の場所
代理人の氏名又は名称
代理人の住所又は所在地
事務連絡者氏名
連絡場所
電話番号
縦覧に供する場所
第1 管理資産の状況
1. 概況
(1) 管理資産の流動化の形態及び基本的仕組み等
(2) 管理資産に係る法制度の概要
(3) 管理資産の基本的性格
(4) 管理資産の沿革
(5) 管理資産の関係法人
2. 管理資産を構成する資産の概要
(1) 管理資産を構成する資産に係る法制度の概要
(2) 管理資産を構成する資産の原保有者の事業の概要
(3) 管理資産を構成する資産の内容
(4) 管理資産を構成する資産の回収方法
3. 管理及び運営の仕組み
(1) 資産管理等の概要
①管理資産の管理
②管理報酬等
③その他
(2) 信用補完等
(3) 情報開示の概要
(4) 利害関係人との取引制限
4. 証券所有者の権利行使等
(1) 証券所有者の権利
(2) 証券の上場等に関する事項
(3) 課税上の取扱
(4) 為替管理上の取扱
(5) 本邦における代理人
(6) 裁判管轄等
5. 管理資産を構成する資産の状況
(1) 管理資産を構成する資産の管理の概要
(2) 損失及び遅延の状況
(3) 収益状況の推移
第2 管理資産の経理状況
1. 主な資産の内容 平成 年 月 日
Ⅰ 管理資産残高
元本相当部分
利息相当部分
Ⅱ 証券所有者への利息・配当支払基金の残高
Ⅲ 証券所有者への元本償還基金の残高
Ⅳ 管理資産の維持管理費支払基金の残高
2. 主な損益の内容
（第 期）自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
Ⅰ 総収入
管理資産の回収額
うち元本返済相当部分
利息相当部分
その他の手数料収入
管理資産の再譲渡に伴う収入
その他
Ⅱ 総費用
管理報酬
管理資産の維持管理費
信用補完手数料
その他の手数料
管理資産の貸倒償却額
うち元本返済相当部分
利息相当部分
Ⅲ 収入金（又は損失金） （Ⅰ-Ⅱ）
3. 収入金（又は損失金）の処理 平成 年 月 日
新たに管理資産に組入れる資産への再投資
証券所有者への利息支払（又は基金への積立）
証券所有者への償還（又は基金への積立）
管理資産の維持管理費（又は基金への積立）
その他
4. 監査等の概要
第3 証券事務の概要
第4 発行者及び関係法人情報
1. 発行者の状況
(1) 設立準拠法
(2) 監督官庁の概要
(3) 発行者の概要
(4) 事業の状況
(5) 営業の状況
(6) 設備の状況
(7) 経理の状況
(8) その他
2. 原保有者その他関係法人の概況
(1) 設立準拠法
(2) 監督官庁の概要
(3) 名称、資本の額及び事業の内容
(4) 関係業務の概要
(5) 資本関係
(6) 経理の概況
(7) その他
第5 参考情報