第5号様式
表紙
提出書類 有価証券届出書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
発行者名
代表者の役職氏名
本店の所在の場所
代理人の氏名又は名称
代理人の住所又は所在地
事務連絡者氏名
連絡場所
電話番号
届出の対象とした募集（売出）外国貸付債権信託受益証券に係るファンドの名称
届出の対象とした募集（売出）外国貸付債権信託受益証券の金額
縦覧に供する場所
第1部 証券情報
第1 募集（売出）要項
(1) 証券の名称
(2) 外国貸付債権信託受益証券の形態及び基本的仕組み等
(3) 発行（売出）数
(4) 発行（売出）価額の総額
(5) 発行（売出）価格
(6) 申込単位
(7) 申込期間
(8) 申込取扱場所
(9) 払込期日及び払込取扱場所
(10) 引受け等の概要
(11) 保管に関する事項
(12) 手数料の使途
(13) その他
第2部 信託財産情報
第1 信託財産の状況
1. 概況
(1) 信託に係る法制度の概要
(2) 信託財産の基本的性格
(3) 信託財産の沿革
(4) 信託財産の関係法人
2. 貸付債権の概要
(1) 貸付債権に係る法制度の概要
(2) 貸付債権の原保有者の債権貸付事業の概要
(3) 貸付債権の内容
(4) 貸付債権の回収方法
3. 管理及び運営の仕組み
(1) 資産管理等の概要
①信託財産の管理
②信用補完
③管理報酬等
④その他
(2) 情報開示の概要
4. 証券所有者の権利行使等
(1) 証券所有者の権利
(2) 証券の上場等に関する事項
(3) 課税上の取扱
(4) 為替管理上の取扱
(5) 本邦における代理人
(6) 裁判管轄等
5. 運用状況
(1) 貸付債権の状況
①貸付債権の概況
②損失及び遅滞の状況
(2) 収益状況の推移
第2 関係法人の概況
1. 設立準拠法
2. 監督官庁の概要
3. 名称、資本の額及び事業の内容
4. 関係業務の概要
5. 資本関係
6. その他
第3 信託財産の経理状況
1. 主な資産の内容 平成 年 月 日
Ⅰ 貸付債権相当
元本相当部分
利息相当部分
Ⅱ 有価証券所有者への利息・配当支払基金の残高
Ⅲ 有価証券所有者への元本償還基金の残高
2. 主な損益の内容
（第 期）自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
Ⅰ 総収入
貸付債権の回収額
うち元本返済相当部分
利息相当部分
その他の手数料収入
信託された貸付債権の再譲渡に伴う収入
その他
Ⅱ 総費用
管理報酬
信用補完手数料
その他の手数料
貸付債権の貸倒償却額
うち元本返済相当部分
利息相当部分
Ⅲ 収入金（又は損失金） （Ⅰ-Ⅱ）
3. 収入金（又は損失金）の処理 平成 年 月 日
貸付債権への再投資
証券所有者への利息・配当支払（又は基金への積立）
証券所有者への償還（又は基金への積立）
その他
4. 監査等の概要
第4 証券事務の概要
第5 その他
第3部 特別情報
第1 関係法人の経理の概況
1. 主な資産及び負債の内容
2. 主な損益の内容
第2 外国貸付債権信託受益証券の様式