第4号様式
表紙
提出書類 有価証券届出書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
発行者名
代表者の役職氏名
本店の所在の場所
事務連絡者氏名
電話番号
届出の対象とした募集（売出）内国投資信託受益証券に係るファンドの名称
届出の対象とした募集（売出）内国投資信託受益証券の金額
縦覧に供する場所
第1部 証券情報
(1) ファンドの名称
(2) 内国投資信託受益証券の形態等
(3) 発行（売出）価額の総額
(4) 発行（売出）価格
(5) 申込手数料
(6) 申込単位
(7) 申込期間
(8) 申込取扱場所
(9) 払込期日
(10) 払込取扱場所
(11) 振替機関に関する事項
(12) その他
第2部 ファンド情報
第1 ファンドの状況
1. ファンドの性格
(1) ファンドの目的及び基本的性格
(2) ファンドの仕組み
2. 投資方針
(1) 投資方針
(2) 投資対象
(3) 運用体制
(4) 分配方針
(5) 投資制限
3. 投資リスク
4. 手数料及び税金
(1) 申込手数料
(2) 換金（解約）手数料
(3) 信託報酬等
(4) その他の手数料等
(5) 課税上の取扱
5. 運用状況
(1) 投資状況
(2) 投資資産
①投資有価証券の主要銘柄
②投資不動産物件
③その他投資資産の主要なもの
(3) 運用実績
①純資産の推移
②分配の推移
③収益率の推移
6. 手続き等の概要
7. 管理及び運営の概要
第2 財務ハイライト情報
1. 貸借対照表
2. 損益及び剰余金計算書
第3 内国投資信託受益証券事務の概要
第4 ファンドの詳細情報の項目
第3部 ファンドの詳細情報
第1 ファンドの沿革
第2 手続き等
1. 申込（販売）手続等
2. 換金（解約）手続等
第3 管理及び運営
1. 資産管理等の概要
(1) 資産の評価
(2) 保管
(3) 信託期間
(4) 計算期間
(5) その他
2. 受益者の権利等
第4 ファンドの経理状況
1. 財務諸表
(1) 貸借対照表
(2) 損益及び剰余金計算書
(3) 附属明細表
2. ファンドの現況
【純資産額計算書】 平成 年 月 現在
Ⅰ 資産総額
Ⅱ 負債総額
Ⅲ 純資産総額 （Ⅰ-Ⅱ）
Ⅳ 発行済数量
Ⅴ 1単位当たり純資産額 （Ⅲ/Ⅳ）
第5 設定及び解約の実績
第4部 特別情報
第1 委託会社等の概況
1. 委託会社等の概況
2. 事業の内容及び営業の概要
3. 委託会社等の経理状況
(1) 貸借対照表
(2) 損益計算書
(3) 利益処分計算書又は損失処理計算書
4. 利害関係人との取引制限
5. その他
第2 その他の関係法人の概況
1. 名称、資本の額及び事業の内容
2. 関係業務の概要
3. 資本関係
第3 その他