第4号の3の3様式
表紙
提出書類 有価証券届出書
根拠条文 特定有価証券の内容等の開示に関する府令第 条
提出先 関東財務局
提出日 平成 年 月 日
発行者名
代表者の役職氏名
本店の所在の場所
事務連絡者氏名
電話番号
届出の対象とした募集（売出）内国投資証券に係る投資法人の名称
届出の対象とした募集（売出）内国投資証券の金額
縦覧に供する場所
第1部 証券情報
第1 内国投資証券（投資法人債券を除く）
(1) 投資法人の名称
(2) 内国投資証券の形態等
(3) 発行（売出）数
(4) 発行（売出）価額の総額
(5) 発行（売出）価額
(6) 申込手数料
(7) 申込単位
(8) 申込期間
(9) 申込証拠金
(10) 申込取扱場所
(11) 払込期日
(12) 払込取扱場所
(13) 手取金の使途
(14) その他
2.投資法人債券
(1) 銘柄
(2) 投資法人債券の形態等
(3) 券面総額
(4) 各投資法人債の金額
(5) 発行（売出）価額の総額
(6) 発行（売出）価額
(7) 利率
(8) 利払日及び利息支払の方法
(9) 償還期限及び償還償還の方法
(10) 募集の方法
(11) 申込証拠金
(12) 申込期間
(13) 申込取扱場所
(14) 払込期日
(15) 払込取扱場所
(16) 投資法人債管理会社又は投資法人債の管理会社
(17) 振替機関又は登録機関に関する事項
(18) 投資法人の登録年月日及び登録番号
(19) 手取金の使途
(20) その他
第2部 参考情報
第1 参考書類
法第27条において準用する法第5条1項第2号に掲げる事項については、以下に掲げる書類を参照すること。
1. 有価証券報告書及びその添付書類
計算期間 第 期 （自平成 年 月 至平成 年 月） 平成 年 月 日関東財務局長に提出
2. 半期報告書
計算期間 第 期中 （自平成 年 月 至平成 年 月） 平成 年 月 日関東財務局長に提出
3. 臨時報告書
1.の有価証券報告書提出後、本届出書提出日（平成 年 月 日）までに、臨時報告書を 平成 年 月 日に関東財務局長に提出
4. 訂正報告書
訂正報告書（上記 の訂正報告書）を 平成 年 月 日に関東財務局長に提出
第2 参照書類の補完情報
第3 参照書類を縦覧に供している場所
名称
（所在地）
第3部 特別情報
第1 内国投資証券事務の概要
第2 その他